Casa di Riposo Campostrini | Centro Servizi - Sommacampagna

Domanda di Accoglimento

    Compila il modulo seguente per effettuare la pre-iscrizione, quindi scarica (cliccando qui) la domanda di accoglimento da compilare e consegnare presso la segreteria della Casa di Riposo.

    Scegli tipologia di servizio

    SollievoPrivatoCentro Diurno

    Al Centro Servizi “G.A. Campostrini” di Sommacampagna, Verona

    Il sottoscritto (nome e cognome)

    nato a il

    residente a in via

    telefono

    in qualità di garante

    del/l Sig./Sig.ra (nome e cognome)

    nato a il

    residente a in via

    CHIEDE
    l’inserimento del proprio familiare come sopra individuato in codesto Centro Servizi con trattamento assistenziale temporaneo, come da regolamento vigente

    dal al

    oppure, a tempo indeterminato dal

    La tua email (richiesto)

    Note da allegare alla richiesta

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