Casa di Riposo Campostrini | Centro Servizi - Sommacampagna

Domanda di Accoglimento

    Compila il modulo seguente per effettuare la pre-iscrizione, quindi scarica (cliccando qui) la domanda di accoglimento da compilare e consegnare presso la segreteria della Casa di Riposo.

    Scegli tipologia di servizio


    SollievoPrivatoCentro Diurno


    Al Centro Servizi “G.A. Campostrini” di Sommacampagna, Verona


    Il sottoscritto (nome e cognome)


    nato a il


    residente a in via


    telefono


    in qualità di garante


    del/l Sig./Sig.ra (nome e cognome)


    nato a il


    residente a in via


    CHIEDE
    l’inserimento del proprio familiare come sopra individuato in codesto Centro Servizi con trattamento assistenziale temporaneo, come da regolamento vigente


    dal al


    oppure, a tempo indeterminato dal


    La tua email (richiesto)


    Note da allegare alla richiesta



    Prova che sei umano selezionando l'icona corrispondente a Aeroplano.