Domanda di Accoglimento

Compila il modulo seguente per effettuare la pre-iscrizione, quindi scarica (cliccando qui) la domanda di accoglimento da compilare e consegnare presso la segreteria della Casa di Riposo.

Scegli tipologia di servizio

SollievoPrivatoCentro Diurno

Al Centro Servizi “G.A. Campostrini” di Sommacampagna, Verona

Il sottoscritto (nome e cognome)

nato a il

residente a in via

telefono

in qualità di garante

del/l Sig./Sig.ra (nome e cognome)

nato a il

residente a in via

CHIEDE
l’inserimento del proprio familiare come sopra individuato in codesto Centro Servizi con trattamento assistenziale temporaneo, come da regolamento vigente

dal al

oppure, a tempo indeterminato dal

La tua email (richiesto)

Note da allegare alla richiesta

Utilizzando questo modulo accetti la memorizzazione e la gestione dei tuoi dati da questo sito web.

Prova che sei umano selezionando l'icona corrispondente a Albero.